Път на пациента

Права и задължения на здравноосигурените лица

Ако Вие сте здравноосигурени, имате право на:

• достъпна и качествена здравна помощ;
• информация за здравословното Ви състояние и методите за лечение;
• първична извънболнична медицинска помощ
• специализирана извънболнична медицинска помощ;
• медико-диагностични изследвания;
• високоспециализирани медицински дейности;
• дентална помощ;
• болнична помощ;
• лекарства за домашно лечение.

Всяка медицинска и дентална дейност, свързана с Вашето лечение, се осъществява след изразено от Вас информирано съгласие.
Информирано съгласие е своевременното предоставяне на медицинска информация в подходяща форма и обем, което дава възможност за избор на лечение. За получаването на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина) уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител. В случаите, когато е налице отказ на родителя, настойника или попечителя и е застрашен животът на пациента, ръководителят на лечебното заведение може да вземе решение за осъществяване на животоспасяващо лечение. Ако не сте доволни от качеството на медицинската и дентална помощ, оказана от договорен партньор на НЗОК/РЗОК, може да подадете писмен сигнал до директора на районната здравноосигурителна каса по местоживеене или до управителя на Националната здравноосигурителна каса. В случай на неправомерно взета сума трябва да приложите и копие от финансовия документ, издаден от лечебното заведение. Контролните органи ще извършат проверка за изясняване на фактите и ще получите писмен отговор на подадения сигнал.

Лекуващият лекар трябва да Ви уведоми за:

• диагнозата и характера на заболяването;
• целите, начина и различните възможности на лечението, както и очакваните резултати и прогнозата;
• рисковете, свързани с предлаганото лечение, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства;
• вероятността от благоприятно повлияване или риска за здравето при прилагане на други методи на лечение, както и при отказ от лечение;
• повишения риск за живота и здравето при хирургични операции, упойки и при други сложни медицински манипулации. (В тези случаи информираното съгласие се предоставя в писмена форма.)

Вие избирате свободно своя личен лекар

На основание чл.5, ал. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) издава здравноосигурителна книжка (ЗОК). Може да получите книжката си в офисите на районните здравноосигурителни каси (РЗОК) в страната.
При изгубване, кражба или унищожаване на първоначално издадената здравноосигурителна книжка подавате молба-декларация по образец, съгласно приложение №1, до директора на РЗОК, на чиято територия осъществява дейността избраният от мен общопрактикуващ лекар (ОПЛ). Заплащате стойността на новата ЗОК в размер на 7,44 лв., за което РЗОК издава съответния документ. След представяне на документа, удостоверяващ заплащане на стойността на нова здравноосигурителна книжка, в срок до 3 дни получавате от РЗОК новоиздадената ЗОК, придружена с протокол по образец, съгласно приложение №2. След това представяте в срок до 3 дни на избрания от Вас общопрактикуващ лекар новата здравноосигурителна книжка за заверка и протокола по приложение №2.
Към личния си лекар се обръщате винаги, когато имате здравословен проблем и се нуждаете от консултация, изследвания, домашно или болнично лечение, както и за предписване на лекарства.
Ако не сте доволни от общопрактикуващия лекар или отидете да живеете на друго място, имате право да си изберете нов личен лекар. Това става два пъти в годината – от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември. За смяната Ви е нужен специален формуляр, който може да закупите от книжарница за медицинска документация или да изтеглите от сайта на НЗОК. С формуляра трябва да отидете при новоизбрания личен лекар и на място да попълните Вашите, и на лекаря, лични данни. Трябва да представите на новоизбрания лекар здравноосигурителна книжка (или третия екземпляр от регистрационния формуляр, ако нямате здравноосигурителна книжка). Не е необходимо да уведомявате досегашния си личен лекар за извършената смяна.

Имате здравословен проблем?

Посещавате личния си лекар. Той Ви преглежда и назначава лечение. В лекарския кабинет е изложена информация кои категории граждани са освободени от потребителска такса при получаване на медицински и дентални услуги. Ако не попадате в изброените категории, заплащат потребителска такса в размера, определен с Постановление на Министерския съвет съгласно чл.37 от Закона за здравното осигуряване.

Имате нужда от изследвания?

Личният лекар Ви изпраща с направление за медико-диагностични изследвания в лаборатория. Направлението може да се използва до 30 календарни дни от издаването му. В лабораторията заплащате такса за вземане на биологичен материал.

Нуждаете се от консултация при лекар специалист?

Вашият личен лекар Ви изпраща с талон-направление при лекар със съответната специалност. Направлението може да се ползва до 30 календарни дни от издаването му.
Лекарят специалист Ви преглежда, и ако се нуждаете от допълнителни изследвания, издава направление за тях. Той назначава лечение. Срокът за извършване на вторичен преглед от изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ е до 30 календарни дни от датата на извършване на първичния преглед. За всяко посещение при лекаря заплащате потребителска такса, определена с Постановление на Министерския съвет съгласно чл.37 от Закона за здравното осигуряване.

Трябва да се лекувате у дома си?

Лекуващият лекар/лекар по дентална медицина назначава лечение. Той може да Ви издаде болничен лист за срок до 14 дни без прекъсване, но за не повече от 40 дни (с прекъсване) в рамките на една календарна година - за едно или повече заболявания. Ако състоянието ми налага, след изтичането на този срок мога да бъда насочен към ЛКК.

За домашното Ви лечение са необходими лекарства?

Лекарят Ви информира кои медикаменти се заплащат изцяло или частично от НЗОК. Издава Ви електронно предписание и ги получавате от аптека, която е сключила договор с касата. Ако здравната каса не поема изцяло цената на предписаните лекарства, доплащате нужната сума.
Ако лекарствата за Вашето лечение не се заплащат от НЗОК, лекарят издава рецепта и може да ги закупите от всяка аптека.

Като здравноосигурени граждани имате и задължения

• Трябва редовно да заплащате здравноосигурителните си вноски;
• Трябва да носите личната си здравноосигурителна книжка винаги, когато посещавате личния си лекар или лекаря по дентална медицина;
• Трябва да изпълнявате предписанията на лекаря, както и изискванията за профилактика на заболяванията;
• Трябва да спазвате установения вътрешен ред на лечебното заведение, в което получавате медицинска или дентална помощ;
• Трябва да уважавате професионалното и човешкото достойнство на лекарите;
• Не трябва да увреждате умишлено собственото си здраве или здравето на друг човек.

Какви са основните стъпки в пътя на пациента?

1. Първична консултация

Пътят започва, когато пациентът осъзнае наличието на здравословен проблем и потърси медицинска помощ. Това може да бъде посещение при общопрактикуващ лекар, който прави първоначална оценка на симптомите и определя дали е необходимо изпращане към специалист или започване на лечение.

2. Диагностика

На този етап се извършват необходимите медицински изследвания за установяване на точната диагноза. Това може да включва лабораторни тестове, образни изследвания (като рентген, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс), биопсии и други специализирани тестове в зависимост от предполагаемото заболяване.

3. Планиране на лечение

След като бъде поставена диагноза, лекарят разработва план за лечение, който може да включва медикаменти, хирургия, лъчетерапия, химиотерапия или комбинация от тези и други подходи. Планът се базира на най-новите медицински стандарти и личните предпочитания и нужди на пациента.

4. Изпълнение на лечение

На този етап пациентът започва лечението, което може да се провежда в болница, амбулаторно или у дома. Процесът на лечение е под строгото наблюдение на медицински екип, който следи за ефективността на терапията и възможни странични реакции. В случай на такива, медицинският екип адаптира лечението, като променя използваните методи и лекарствени средства или променя честотата, силата, мощността на прилаганите вече лечебни методи за ограничаване на страничните реакции.

5. Наблюдение и оценка

През целия период на лечение и след неговото приключване пациентът продължава да бъде редовно преглеждан и мониториран за всякакви промени в състоянието, ефективност на лечението и възможно възстановяване на заболяването. Включени са и редовни проследявания, за да се предотврати рецидив, които се провеждат на всеки 3, 6, 12 месеца, а след това - веднъж годишно или по друг график според лекуващия лекар.

6. Рехабилитация и възстановяване

След завършване на активното лечение, много пациенти преминават през процес на рехабилитация, който им помага да възстановят физическата си форма, социални функции и психологическо благополучие. Този етап може да включва физикална терапия, професионална рехабилитация, диетично консултиране и психологическа подкрепа. Целта е да се подобри качеството на живот на пациентите и да се улесни тяхното успешно завръщане към ежедневните активности и нормален начин на живот.

Какво включва пътят на пациента с рак?

Диагностиката на рак преминава през няколко стъпки, които помагат да се установи дали симптомите са свързани с раково заболяване, какъв е типът на рака и в какъв стадий е. Ето подробно описание на всяка от стъпките:

Предварителна оценка

• Симптоми: Хората често търсят медицинска помощ поради симптоми като необяснима загуба на тегло, упорита кашлица, промени в редовността на червата или стомаха, бучки или промени в кожата, необичайно кървене, хронична болка и други.
• Първичен преглед: Общопрактикуващият лекар (личен лекар) провежда първоначален преглед и снема анамнеза.

Насочване към специалисти

• Специалисти: В зависимост от симптомите, пациентите могат да бъдат насочени към онколози, гинеколози, уролози, гастроентеролози и други специалисти за по-точна оценка на състоянието.

Диагностични изследвания

• Образни изследвания: Изследвания като рентген, ултразвук, компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) се използват за визуализация на вътрешните структури на тялото.
• Лабораторни тестове: Кръвни тестове могат да покажат необичайни стойности, които са характерни за някои видове рак.
• Биопсия: Вземането на проба от подозрителна тъкан и нейното изследване под микроскоп е ключово за потвърждаване на диагнозата рак.
• Хистопатологично изследване: представлява изследване на тъканен материал, взет при биопсия или операция, под микроскоп.

Стадиране на рака

• Определяне на стадия: Допълнителни изследвания могат да се проведат за определяне дали ракът се е разпространил, като те се избират според конкретния вид рак.

Планиране на лечение

• Въз основа на събраната информация, медицинският екип разработва план за лечение, който може да включва хирургия, радиация, химиотерапия, имунотерапия или комбинация от тези методи.

Информация от НЗОК за Пътя на пациента

На следващо място ще намерите информация за това от какво могат да се възползват здравноосигурените лица в болничната и извънболничната помощ при здравословен проблем.

Какво получавате срещу здравните си вноски от НЗОК в болничната помощ?

Може да се лекувате в болница само ако сте здравноосигурени. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща за диагностика и лечение на здравноосигурени граждани по 267 клинични пътеки, вкл. медицински изделия за болнично лечение в определени пътеки, като: сърдечна клапна протеза, съдова протеза за гръдна и коремна аорта и дистални съдове, стентове, ставни протези за тазобедрена и колянна става, кохлеарни имплантанти, постоянен и временен кардиостимулатор.
НЗОК заплаща за тях, само ако сте приети за лечение по съответната клинична пътека. Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) превежда сумите за тези изделия на лечебните заведения за болнична помощ. В някои клинични пътеки има консумативи, които НЗОК не заплаща. Те изрично са упоменати в пътеките, като ще откриете голяма част от клиничните пътеки публикувани тук. НЗОК заплаща също и за 6 клинични процедури и 47 амбулаторни процедури.
Личният Ви лекар или специалистът, който сте посетили, Ви изпращат с талон-направление в избрана от Вас болница, която е сключила договор с НЗОК за лечение на съответното заболяване по клинична пътека. Направлението за хоспитализация е валидно 30 дни до прегледа в диагностично-консултативния блок на болницата. Лечението по клинична пътека включва и до два контролни прегледа в рамките на 30 дни след изписването Ви от лечебното заведение. От болницата ще Ви издадат документ „епикриза“, който трябва да предоставите на личния си лекар, след което той ще продължи да наблюдава Вашето здравословно състояние.
Клиничните пътеки включват дейности – диагностични и лечебни, които се отразяват в тяхната цена. Когато предоставените от Вас изследвания преди хоспитализация по съответната клинична пътека са недостатъчни според приемащото лечебно заведение за болнична помощ, необходимите изследвания се извършват в болницата.
Лечебното заведение е длъжно да обяви на видно място договорените клинични пътеки и цените, които НЗОК заплаща за тях; както и видовете медицински изделия и скъпоструващите консумативи, и цените, до които НЗОК заплаща за същите (в случаите, когато медицинското изделие е включено при изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм в КП).
При липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение изготвя листа на чакащи. В листата на чакащи се включват всички пациенти, които следва да постъпят на лечение в болницата, с изключение на спешните случаи. Здравноосигурените, включени в листата, получават пореден номер и дата за постъпване в болница.

Потребителска такса

Може да се лекувате в болница само ако сте здравноосигурени. Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща за диагностика и лечение на здравноосигурени граждани по 267 клинични пътеки, вкл. медицински изделия за болнично лечение в определени пътеки, като: сърдечна клапна протеза, съдова протеза за гръдна и коремна аорта и дистални съдове, стентове, ставни протези за тазобедрена и колянна става, кохлеарни имплантанти, постоянен и временен кардиостимулатор.
При прием по клинична пътека НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за всички медицински дейности по клиничната пътека, включващи: изследвания, предоперативна подготовка, операция, лечение в болницата и следболничния режим с назначаване на до два контролни прегледа след изписването на пациента.
Здравноосигуреното лице дължи (ако не е освободено от това) потребителска такса - по 5.80 лв. - за всеки ден болнично лечение, но за не повече от 10 дни годишно. За сметка на здравноосигуреното лице са и някои скъпоструващи консумативи, изрично упоменати в съответните клинични пътеки.
Извън обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, здравноосигурените лица имат право и на допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, както и на предпочитан от тях лекар или лекарски екипи, като медицинската помощ се заплаща по цени, определени от съответните лечебни заведения.
Това обаче е въпрос на личен избор, а не задължително условие за прием в лечебно заведение за болнична помощ. Принуждаването на гражданите да заплащат такса за избор на екип в болница е нарушение на конституционното им право на достъп до медицинска помощ.
Извън дейностите, които заплаща НЗОК, лечебните заведения трябва да имат изготвен ценоразпис, поставен на видно място, от който пациентите да се информират за цените на предлаганите услуги и консумативи.
НЗОК заплаща единствено за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, ако те са включени в т.нар. „Списък с медицински изделия, които НЗОК заплаща в условията на болнична медицинска помощ“.
Най-подходящото медицинско изделие се определя от лекуващия лекар. В зависимост от типа/вида на поставеното медицинско изделие, стойността на което се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека, НЗОК заплаща на лечебното заведение съответната сума до стойността, посочена срещу всяка една позиция в Списъка (напр. за колянна става - 2 970 лв., 2700 лв.)
Ако пациентът поиска да му бъде поставено по-скъпо медицинско изделие, той доплаща сумата над тази, осигурена по Здравна каса. Болницата задължително издава финансови документи, в които е посочено за какво е плащането. Сумата, която се заплаща от НЗОК, се превежда на лечебното заведение, а не на пациента, след като вложеното медицинско изделие се отчете по определен ред.

Какво получавате срещу здравните си вноски от НЗОК в извънболничната помощ?

Здравноосигурителни права

За да ползвате медицинска помощ по линия на НЗОК, трябва да имате непрекъснати здравноосигурителни права. Това означава, че редовно сте заплащали здравноосигурителните си вноски за последните 36 месеца, преди датата на прегледа. Ако имате пропуски в здравното си осигуряване, трябва да заплатите дължимите вноски, за да получите осигурителни права от датата на заплащането. В противен случай трябва да заплатите сами за оказаната медицинска помощ - по цени, обявени от лечебното заведение.
Ако сте били с нередовен здравноосигурителен статус и възстановите дължимите здравни вноски, трябва да имате предвид, че информацията между НАП, РЗОК и личните лекари се обновява в рамките на 1 календарен месец. Лекарят проверява здравноосигурителния Ви статус чрез интернет. Ако към датата на прегледа възстановяването на здравните Ви права все още не е отразено в електронната страница на НАП, трябва да предоставите на лекаря Удостоверение за непрекъснати здравноосигурителни права, издадено от НАП. Представянето само на платежен документ на личния лекар не е достатъчно, за да получите необходимата Ви медицинска помощ по линия на НЗОК.
Сумите, които сте заплатили за медицинска помощ, докато сте били здравно неосигурени, не се възстановяват.

Избор на личен лекар

За да ползвате медицинска помощ, както и да получавате лекарства за домашно лечение, заплатени от здравната каса, трябва да си изберете общопрактикуващ лекар. Личен лекар може да Ви стане всеки общопрактикуващ лекар, сключил договор с НЗОК на територията на цялата страна. На официалната интернет страница на НЗОК е публикуван списък с имената и адресите на личните лекари, в чиито пациентски листи след Вашия избор може да бъдете включени. Към личния лекар се обръщате винаги, когато имате здравословен проблем и се нуждаете от консултация, изследвания, домашно или болнично лечение, както и за предписване на лекарства. Първоначален избор на личен лекар може да бъде направен по всяко време на годината.
За да изберете личен лекар, трябва да попълните Регистрационна форма за първоначален избор на общопрактикуващ лекар, която купувате или попълвате разпечатани образци от официалната интернет страница на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – www.nhif.bg – меню „За гражданите“. Вие можете също да попълните и изпратите на избрания от вас ОПЛ регистрационна форма за избор по електронен път, безплатно, при условията и по реда на Закона за електронния документ и електронния подпис (ЗЕДЕП) чрез електронна услуга, предоставяна от НЗОК.
За новородените деца - до даване на ЕГН и получаване на здравноосигурителна книжка, в регистрационния формуляр за избор се вписват номерът на съобщението за раждане на детето, както и регистрационният номер на лечебното заведение, от което произтича съобщението.
За малолетни и непълнолетни лица, както и за поставени под пълно или ограничено запрещение лица, изборът се извършва от техните родители и настойници, съответно - със съгласието на техните родители и попечители.
Всяка година, в периодите от 1 до 30 юни и от 1 до 31 декември, може да смените личния си лекар. За да стане това, е необходимо да попълните Регистрационна форма за постоянен избор на общопрактикуващ лекар. Формата може да закупите или да попълните разпечатани образци от официалната интернет страница на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – www.nhif.bg – меню „За гражданите“. Вие можете също да попълните и изпратите на избрания от вас ОПЛ регистрационна форма за избор по електронен път, безплатно, при условията и по реда на Закона за електронния документ и електронния подпис (ЗЕДЕП) чрез електронна услуга, предоставяна от НЗОК. С формуляра трябва да отидете при новоизбрания личен лекар и да му предоставите здравноосигурителната си книжка, в която личният лекар вписва трите си имена и датата на избора.
При констатирана от РЗОК трайна невъзможност на избрания лекар да оказва първична извънболнична помощ, здравноосигуреното лице има право на нов избор.
При промяна на адреса си също имате право на избор на нов лекар, без да спазвате определените годишни срокове. В този случай попълвате регистрационна форма за постоянен избор на общопрактикуващ лекар, която си набавяте по описания по-горе начин.
Ако пребивавате в населено място извън постоянното местоживеене за срок до 1 месец и се налага да получите медицинска помощ инцидентно по повод на остро възникнало състояние, може да се обърнете за съдействие към всеки общопрактикуващ лекар. Достатъчно е да му предоставите Вашата здравноосигурителна книжка. Ще заплатите само законово регламентираната потребителска такса.
Ако сте в друго населено място повече от 1 месец, трябва да направите временен избор на общопрактикуващ лекар на мястото извън постоянното местоживеене. Временният избор може да бъде за срок от 1 до 5 месеца. Той се осъществява с регистрационна форма за временен избор на общопрактикуващ лекар, която може получите по описания вече начин. При изтичане на срока на временния Ви избор извън здравния район, в който сте осъществили постоянен избор, се възстановява автоматично последният постоянен избор на общопрактикуващ лекар.
Общопрактикуващият лекар Ви преглежда, назначава Ви лечение, изписва Ви лекарства, извършва профилактични прегледи и имунизации, изпраща Ви за консултации при специалист (с направление за консултации), за лабораторни изследвания (с направление за медико-диагностични изследвания), насочва Ви за експертиза към Лекарска консултативна комисия (ЛКК) (с талон за ЛКК).
Общопрактикуващият лекар създава и съхранява за всеки от своите пациенти здравно досие, което съдържа не само амбулаторни листове от прегледите и дейностите, които е извършил, но и амбулаторни листове от специалисти; резултати от извършени медико-диагностични дейности и изследвания; копие от протоколи за лекарства; епикризи от проведено болнично лечение; диспансерно досие (ако сте диспансеризирани при него), които съдържа горепосочените документи за заболяванията, за които сте диспансеризирани; карта за профилактика на бременността. Всички здравноосигурени граждани, както и тези, чиито здравноосигурителни права са прекъснати, имат възможността за бърз и цялостен онлайн достъп за ползваната от тях медицинска и дентална помощ. За целта те трябва да имат уникален код за достъп (УКД) до Персонализираната информационна система (ПИС) на НЗОК, който се издава от РЗОК.

Профилактични прегледи

Профилактичните прегледи, които НЗОК заплаща за всички здравноосигурени граждани, са задължителни.
Здравноосигурените граждани над 18-годишна възраст – независимо дали са диспансеризирани или не, имат право на един задължителен профилактичен преглед през съответната календарна година. Не може личният лекар да откаже извършването му. Това е негово задължение.
Всеки общопрактикуващ (личен) лекар поставя на общодостъпно място в кабинета си информация относно вида и честотата на профилактичните прегледи и изследвания, на които подлежат лицата над 18-годишна възраст. В амбулаторията на личния лекар, на място, достъпно за пациентите, е публикуван месечният график на личния лекар, който съдържа и часове за промотивна и профилактична дейност. Общопрактикуващият лекар в лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ е длъжен да предостави по разбираем начин информация на пациента относно вида и периодичността на профилактичните прегледи и изследвания.
НЗОК е разработила програма „Детско здравеопазване“, в която са включени профилактични дейности - различни прегледи, изследвания и имунизации. Наблюдението се провежда от личния лекар на детето. Ако личният му лекар не е педиатър, по желание на родителите, за наблюдение по програма „Детско здравеопазване“ може да бъде избран лекар със специалност „Педиатрия“. За целта общопрактикуващият (личният) лекар трябва да издаде „Направление за консултация или провеждане на съвместно лечение“. Само личният лекар може да извършва имунизациите на детето съгласно имунизационния календар, а педиатърът го наблюдава единствено по програма „Детско здравеопазване“. Децата до 18-годишна възраст имат неограничен достъп до детски профилни специалисти. Личният лекар не може да откаже направление за консултация с лекар специалист еднократно за всяко остро заболяване (когато това се налага).
По програма „Детско здравеопазване“ до 28-ия ден от раждането детето се посещава в дома от лекар. Извършват се два прегледа до навършване на едномесечна възраст с препоръчителен интервал от 7 до 14 дни. Първият преглед се извършва до 24 часа след изписване от лечебното заведение при осъществен избор от родителите на лекар на детето (общопрактикуващ лекар или специалист по педиатрия). При липса на избран лекар до 24-я час след изписването, първият преглед се извършва до 24 часа след избора.
Направеното домашно посещение от личния лекар не се заплаща от родителите. Периодично, в съответствие с програма „Детско здравеопазване“, лекарят извършва необходимите прегледи и изследвания, които са безплатни. Те са съобразени със съответната възраст на детето.
До 14 дни след изписването, новороденото може да се посети у дома от медицинска сестра, акушерка или лекарски асистент за осъществяване на здравни грижи, в случай че личният лекар е сключил договор за осъществяване на пакет „Здравни грижи“.
Програмата „Майчино здравеопазване” на НЗОК включва прегледи и изследвания за проследяване на бременността. Бременните с нормална бременност имат право да изберат кой ще наблюдава бременността им. Това може да бъде както общопрактикуващият им лекар, така и специалист по акушерство и гинекология. Наблюдението на бременността от специалист по акушерство и гинекология се извършва с „Медицинско направление“, издадено от общопрактикуващия (личния) лекар, еднократно за срока на бременността и първите 42 дни след раждането. Ако бременната поиска да смени акушер-гинеколога, личният лекар следва да издаде ново направление за смяна на лекаря специалист по всяко време. В случай че общопрактикуващият лекар наблюдава бременността, в програмата са предвидени консултации със специалист по акушерство и гинекология.
Всички здравноосигурени граждани над 18-годишна възраст имат право на един профилактичен преглед годишно. Той се извършва от личния лекар. Профилактичният преглед включва: изчисляване на индекса на телесната маса, оценка на психичния статус, изследване на остротата на зрението, измерване на артериалното налягане, електрокардиограма, изследване на урина с тест-ленти в кабинет за: протеин, глюкоза, кетонни тела, уробилиноген/билирубин, рН, определяне на кръвна захар в лаборатория при наличие на рискови фактори. Останалите изследвания, включени в обема на профилактичния преглед, са в зависимост от възрастовата група, в която попада пациентът. В различните възрастови групи са предвидени различни изследвания. Например, веднъж на 2 години на мъжете, които са навършили 50-годишна възраст, се изследва т. нар. простатноспецифичен антиген (PSA - общ и свободен), а на жените (от 50- до 69-годишна възраст) се прави мамография на млечни жлези (за целта личният лекар издава бланка МЗ-НЗОК №4). Ако в хода на годината на осигурените са им направени всички тези изследвания по друг повод - примерно заради заболяване, те не се правят повторно.

Домашни посещения

Задължение на общопрактикуващия лекар е да извършва домашни посещения на регистрираните в пациентската му листа здравноосигурени. Графикът за тези посещения се обявява на видно място пред кабинета му. Там следва да бъде посочен и телефон за връзка. При домашно посещение на личния лекар пациентите следва да заплатят единствено потребителска такса за оказаната медицинска помощ.

Потребителска такса

Съгласно Закона за здравното осигуряване в България за всяко посещение при лекар, зъболекар, лаборатория или при лечение в болница здравноосигурените граждани заплащат потребителска такса, която остава за тяхна сметка.
Когато на здравноосигурени лица (ЗОЛ) се правят изследвания в лаборатория, назначени от личния лекар, от лекаря специалист или от лекаря по дентална медицина, и в лабораторията се взема биологичен материал, се заплаща цена за вземане на биологичен материал (за едно посещение в лабораторията, независимо от броя на изследванията). За тези медико-диагностични дейности съответният изпълнител може да определи цена за вземане на биологичен материал, като сумата се заплаща от здравноосигуреното лице.
В случай че ЗОЛ заплаща цена за вземане на биологичен материал, лабораторията не може да изисква от него за изследвания в същата лаборатория такса по чл.37 от ЗЗО. В лечебни заведения, извършващи медико-диагностични дейности, за които не се плаща цена за вземане на биологичен материал, ЗОЛ заплаща таксата по чл.37 от ЗЗО.
От заплащане на цена за вземане на биологичен материал се освобождават лицата без доходи, настанени в домове за деца и юноши, домове за деца от предучилищна възраст и домове за социални грижи.
Лекарят, лекарят по дентална медицина, болницата или лабораторията трябва да издадат на здравноосигурените лица касова бележка или квитанция за всяка заплатена сума.
Децата са освободени от заплащане на потребителска такса за оказана извънболнична, болнична и дентална помощ, но заплащат т.нар. такса за вземане на биологичен материал в лаборатория.
Потребителска такса за оказана извънболнична и болнична медицинска и дентална помощ не заплащат и:

• лица със заболявания, определени по списък към НРД;
• малолетни и непълнолетни;
• неработещи членове на семейството;
• пострадали при или по повод отбраната на страната;
• ветерани от войните, военноинвалиди;
• задържани под стража лица;
• задържани на основание чл.72 от Закона за Министерството на вътрешните работи;
• задържани на основание чл.125, ал.1 от Закона за Държавна агенция Национална сигурностили лишени от свобода;
• социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане;
• лица, настанени в домове по чл.36, ал.3, т.1 от същия правилник;
• медицински специалисти;
• пациенти със злокачествени новообразувания;
• бременни и родилки до 45 дни след раждането;
• здравноосигурени лица, страдащи от заболявания с над 71% намалена работоспособност, съгласно Наредбата за медицинската експертиза.

Достъп до специализирана извънболнична помощ

Личният лекар преценява дали се нуждаете от консултация с лекар специалист. Той Ви изпраща с талон-направление при лекар със съответната специалност. Направлението може да се използва до 30 календарни дни от издаването му. Лекарят специалист извършва преглед и ако са необходими допълнителни изследвания, издава направление за тях. Той назначава лечение. Лекарят специалист може да извърши преглед без ново направление до 30 дни след датата на първия преглед при него. В този случай не е необходимо личният лекар да издава ново направление.

Медико-диагностични изследвания

При деца:

Издаването на медицинско направление от общопрактикуващия (личния) лекар за консултация или за медико-диагностични изследвания за дете, става по негова преценка, съобразно необходимостта и състоянието на детето.
Всички общопрактикуващи лекари могат да насочват неограничено деца до 18-годишна възраст за консултация от лекар с придобита специалност по „Педиатрия“, „Детска гастроентерология“; „Детска ендокринология и болести на обмяната“; „Детска кардиология“; „Детска клинична хематология и онкология“; „Детска неврология“; „Детска нефрология и хемодиализа“; „Детска пневмология и фтизиатрия“; „Детска психиатрия“; „Детска ревматология“ и „Детска хирургия“ – еднократно за всяко остро състояние.

При лица над 18-години:

Общопрактикуващият лекар издава „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК №4) за високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ), в случаите на:
- писмено назначение от ТЕЛК или от НЕЛК;
- за ВСМДИ: Мамография на двете млечни жлези и Ехография на млечна жлеза от пакет Образна диагностика, ормони: fT4, TSH, Туморен маркер PSA – общ и свободен и Изследване на урина-микроалбуминурия“ от пакет „Клинична лаборатория.
- за ВСМДИ, които фигурират и като медико-диагностични изследвания (МДИ) в друг пакет по друга специалност.
Личният лекар издава направление за високоспециализирани дейности (бл. МЗ-НЗОК № 3А) за дейностите, включени в диспансерното наблюдение на здравноосигурените лица (ЗОЛ) съгласно приложения към Националния рамков договор.
Общопрактикуващият лекар разполага с: медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение; медицински направления за високоспециализирани дейности, включени в диспансерното наблюдение на здравноосигурени лица, съгласно приложения към НРД и ВСМД от пакет „Анестезиология и интензивно лечение“, и направления за медико-диагностични дейности.
Приложенията са публикувани на сайта на НЗОК – в меню Национален рамков договор за медицински дейности.
Изследванията се извършват в лаборатория, сключила договор с НЗОК. Направлението може да се използва до 30 календарни дни от издаването му. Изследването може да се извърши в лечебно заведение на територията на цялата страна.

Права и задължения на пациента

Отговорности на институциите според закона за здравното осигуряване (ЗЗО)

Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска и дентална помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса (РЗОК). Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.

Задължителното здравно осигуряване се осъществява на принципите на:

• задължително участие при набирането на вноските;
• участие на държавата, осигурените и работодателите в управлението на НЗОК;
• солидарност на осигурените при ползването на набраните средства;
• отговорност на осигурените за собственото им здраве;
• авнопоставеност при ползването на медицинска помощ;
• равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на договори с РЗОК;
• самоуправление на НЗОК
• договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ;
• пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
• свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ;
• публичност в дейността на НЗОК и публичен контрол върху извършваните от нея разходи.

Задължително здравноосигурените граждани имат право:

• да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК;
• да избират изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК;
• да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;
• да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители;
• да подават жалби пред директора на съответната РЗОК, когато не са удовлетворени от медицинските дейности, свързани с оказаната медицинска помощ (напр. отчетена, но неизвършена медицинска дейност; отказан достъп до медицинска документация; получени от изпълнител на медицинска или дентална помощ суми без правно основание и др.)

Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица отделните видове медицинска помощ съгл. чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.
Надзорният съвет на НЗОК определя със свое решение списък на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, по предложение на управителя на НЗОК, съобразно критериите, определени от министъра на здравеопазването.
НЗОК не определя лекарствените продукти, цените им и заболяванията, за които ще заплаща, съгласно влезлия в сила Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина и промените в него, считано от 01 юни 2009 г. Лекарствените продукти, нивото на заплащане на всички лекарствени продукти, ограниченията в начина на предписване при различни индикации, както и конкретната стойност, която НЗОК заплаща, се определят от Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти към министъра на здравеопазването.
НЗОК провежда договаряне на отстъпки за лекарствените продукти, включени в Приложение № 1 и № 2 на Позитивния лекарствен списък, с притежателите на разрешение за употреба или с упълномощени техни представители на територията на Република България, съгласно Наредба № 10 от 24.03.2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т.3 от Закона за здравето. Заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител. Медицинската помощ извън обхвата на договореното в Националния рамков договор (НРД) не се заплаща от НЗОК. Неосигурените лица по ЗЗО заплащат оказаната им медицинска и дентална помощ.

Национален рамков договор

За осъществяване на дейностите, предвидени в ЗЗО, се подписва Национален рамков договор.
Представители на НЗОК за подписване на НРД са членове на надзорния съвет и управителят на НЗОК. Договорът се преподписва от министъра на здравеопазването.
Националният рамков договор се обнародва в Държавен вестник и е задължителен за НЗОК, РЗОК и за изпълнителите. Националният рамков договор съдържа:

• условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за сключване на договори с тях;
• отделните видове медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО;
• условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ;
• обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ;
• критерии за качество и достъпност на договорената медицинска помощ;
• документацията и документооборота;
• задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
• условията и реда за контрол по изпълнението на договорите;
• санкции при неизпълнение на договора;
• руги въпроси от значение за здравното осигуряване.

Когато Националният рамков договор за медицинските и съответно за денталните дейности не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в Закона за здравното осигуряване, се прилагат действащите до момента НРД. В тези случаи, когато промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания (ако в закона за бюджета на НЗОК за следващата година се предвижда финансиране на нови медицински дейности, съответно дентални дейности, лекарствени продукти и медицински изделия), те се определят с решение на надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК.
По смисъла на Закона за здравното осигуряване изпълнители на медицинска помощ са: лечебни заведения (по Закона за лечебните заведения) и национални центрове по проблемите на общественото здраве (по Закона за здравето).
Договорите за оказване на медицинска помощ по ЗЗО и в съответствие с НРД се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Договорите не могат да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Те се сключват в писмена форма за срока на действие на НРД и са в сила до приемането на нов договор или при промяна на действащия НРД.
Изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да подават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем. Националната агенция за приходите (НАП) е задължена да предоставя информация на НЗОК за осигурените лица, както и за размера на събраните за тях здравноосигурителни вноски.
Контролът по изпълнението на бюджета на НЗОК се осъществява от Сметната палата. Цялостният финансов контрол на НЗОК се осъществява по реда на Закона за държавния вътрешен финансов контрол. Непосредственият контрол се осъществява от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари контрольори.
Министърът на здравеопазването осъществява специализиран медицински надзор върху достъпа до медицинска помощ и върху качеството на извършваните здравни дейности и услуги, свързани с осъществяването на задължително и доброволно здравно осигуряване.